一例在外周血涂片中偶然发现大量涂抹细胞引发的思考

　　前言：在日常出具血常规报告的工作中，我们偶尔会遇到血细胞分析仪结果与血涂片染色后人工镜检结果不符的情况。造成这种情况的因素诸多，如何合理分析、抽丝剥茧发掘其背后问题的根源对检验报告的准确性至关重要，更对患者疾病的准确诊断有很好的提示作用。

　　本文将介绍一例在推片染色后显微镜下观察到大量涂抹细胞，从而与血细胞分析仪结果不一致，从而引发的思考。

　　案例经过：在一次正常的血常规检测中，系统跳出危急值的弹框，点开后发现是手足外科一患者白细胞计数升高，触发危急值报警，同时发现分类淋巴细胞比例升高（图1）。小编随即找到该样本进行推片染色进行人工镜检复核。

　　图1血常规报告单

　　当人工镜检时，让小编大吃一惊，显微镜下并没有大量淋巴细胞，而是大量的涂抹细胞（蓝细胞），难道仪器分类错误？带着疑问看了仪器的散点图并没有大的异常，确实为淋巴细胞。镜下细胞如图2、图3。

　　图3（瑞吉染色X400）图4（瑞吉染色X1000）

　　带着疑问，查阅了血细胞分析报告指南，指南中明确提到，在淋巴细胞增殖性疾病等患者的外周血涂片中可能会看到大量涂抹细胞，建议在这种情况下可报告仪器自动分类结果，但需对涂抹细胞加以适当描述。随后在报告危急值时与临床医生进行了沟通，该患者为摔伤骨折后入院，只是提到有白细胞升高史，并未提及有血液病史，跟管床医生交流后表示关注此情况。

　　由于临床检验工作少见镜下出现大量涂抹细胞的情况，引发了我们产生思考：涂抹细胞如何形成？其存在的临床意义是什么？是否会对血球仪的白细胞计数造成影响？如何减少涂抹细胞的产生及处理？

　　案例分析：

　　1、涂抹细胞的形成及临床意义：涂抹细胞又称贡普雷希特核影、篮细胞、死细胞、退化细胞、破碎细胞，是一种常见的人为细胞，实质为核残存物。因为在制造血涂片的过程中，需要用推片与载玻片进行一定角度的摩擦，部分白细胞在摩擦的过程中受到损伤，最终形成了涂抹细胞。涂抹细胞一般没有细胞质，同时形状也不规则，另外细胞核的形状也是不固定的。

　　NOWAKOWSKI认为，涂抹细胞的形成与淋巴细胞（LC）中与细胞硬度相关的波形蛋白低表达有关，其低表达导致了淋巴细胞的易脆性，TALSTAD[4]认为血浆白蛋白（ALB）、纤维蛋白原（Fib）和免疫球蛋白（Ig）可以保护和稳定细胞膜。

　　涂抹细胞可来源于正常或血液疾病外周血片中的白细胞，在临床检验工作中，最常见于淋巴细胞增殖性疾病（LPD）、慢性粒细胞性白血病以及急性髓细胞性白血病等血液病患者的外周血片，它的出现会干扰白细胞分类结果的准确性，但另一方面却可以作为复片时发现细胞形态（尤其是淋巴细胞形态）异常的线索。

　　2、涂抹细胞对白细胞计数的影响：国内传统白细胞分类只计数有核细胞，涂抹细胞不计入，制片产生的大量涂抹细胞会严重干扰分类结果，从而导致白细胞分类计数不准确。

　　针对这种情况，查阅相关资料，根据血细胞分析报告规范化指南中提出关于涂抹细胞的解释：在淋巴细胞增殖性疾病等患者的外周血涂片中可能会看到较多的涂抹细胞，

　　建议在这种情况下可报告仪器自动分类结果，但需对涂抹细胞给予适当描述说明，如果自动分类结果不可用，则应将外周血片的涂抹细胞还原为初始细胞类型进行分类计数。

　　后续与仪器厂家工程师交流及查阅仪器说明书后了解到，涂抹细胞只是制片时出现，而在血球仪检测过程中，其是以本身未退化的正常形态计数，而不是以涂抹形态存在于血液和仪器鞘液中，若仪器无特殊提示时或者无法分类时，对白细胞分类的影响较小。

　　3、如何减少涂抹细胞产生：总结了相关资料以及查阅血细胞分析报告规范化指南得知，减少涂抹细胞的产生可以通过以下方法：

　　（1）改变推片角度、速度，将自动推片机设置成27°、140 m/s的速度制备外周血片更适合存在涂抹细胞外周血白细胞分类。

　　（2）将22%白蛋白与EDTA-K2抗凝全血以1：5的比例混合后再次以同样方法染色。

　　案例总结：在此案例中，最终报告结果为迈瑞BC7300分类结果发布报告，并做好备注和与临床医生进行了沟通，并持续关注后续的检查和治疗。

　　涂抹细胞在临床检验工作中较为常见，但是其大量在血涂片中出现仍值得我们注意。涂抹细胞的大量出现不仅会干扰我们人工复片的准确性，也可能提示患者患有某些恶性血液疾病，不加以重视和沟通会有疾病漏诊的可能。在制备血涂片中遵循程序性预防措施并遵循用于报告涂抹细胞的适当指南，可以增加有诊断价值的血液学发现。

　　我们的血常规报告中并没有“涂抹细胞”的项目体现，临床医生工作繁杂也往往会忽略报告单备注栏里的提示，作为检验工作人员应当知道涂抹细胞大量出现时可能代表的临床意义，并及时沟通临床，给予我们合理的建议，这样可能会对患者疾病的判断及进一步诊治有重要的作用。

　　这一案例提示我们，临床检验工作不单单要关注结果本身，更要从异常的结果中寻找蛛丝马迹、抽丝剥茧、发掘真相，使得检验工作能对疾病的准确诊断发挥关键的作用。

　　【参考文献】

　　[1]BENIE T C.Smudge cells：what technologistes need to know[J].Canadian J Med Lab Sci，2002,64（3）：114-120.

　　[2]彭真萍,王剑飚,郭平,等.外周血片涂抹细胞的实验室解决思路[J].检验医学,2017,32（6）:520-523.

　　[3]NOWAKOWSKI G S.LEE Y K,BONE N D,et al。Proteomic analysis of chronic lymphocytic leukemia cells identifies vimentin as novel prognostic factor for aggressive disease[J].Blood,2005,106（11）：209A.

　　[4]王前,郑磊,周宏伟.检验医学临床疾病实验诊断[M]北京:中国科学技术出版社,2024:327.

　　[5]姜玉,张建富,王蓉,等.外周血涂片中涂抹细胞与幼稚淋巴细胞的比例在慢性淋巴细胞白血病中的意义[J].南京医科大学学报（自然科学版）,2014,34（4）：495-498.

　　[6]叶向军,卢兴国.2015年ICSH外周血细胞形态特征的命名和分级标准化建议的介绍[J].临床检验杂志,2016,34(4):296-299.

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